Láser en Odontología

Por: Pablo Emilio Correa E.

INTRODUCCION

La palabra láser viene del inglés Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation que significa amplificación de luz por emisión de radiación estimulada. El láser dental es un aparato que genera un rayo preciso de energía luminosa concentrada que esteriliza el área e instantáneamente coagula vasos sanguíneos, pudiendo realizar ciertos procedimientos en muy corto tiempo.

La eficiencia del láser se basa en la rata de absorción de la longitud de onda por los tejidos duros o blandos y por otros materiales como resinas, pasta de blanqueamiento, etc. La energía óptima es entregada con mínimo poder de salida debido a las características de las longitudes de onda individuales. Ciertas longitudes de onda tienen una afinidad por estructuras rojas, lo que los hace particularmente efectivas para su uso en cavidad oral.

RESEÑA HISTORICA

Los láser de hoy se basan en ciertas teorías del campo de la mecánica cuántica, formulada en 1900 por el físico Danés Bohr entre otros. También se basa en las teorías atómicas de Einstein en radiación controlada. Un artículo de este en 1917 sobre emisión estimulada de energía radiante, es la base conceptual para la luz amplificada. En los años 40 el físico americano Townes amplificó por primera vez las frecuencias de microondas por el proceso de emisión estimulada. En 1958 Schawlow y Townes discutieron extendiendo el principio de maser (término inicial en inglés: amplificación de microondas por emisión estimulada de radiación ) a la porción óptica del campo electromagnético y aquí salió el LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. En 1960 fue construido el primer láser de trabajo, un instrumento de pulso, por Maiman de Hughes Research Laboratories. Un año después Goldman estableció el primer láser médico de rubí en el laboratorio en la Universidad de Cincinnati. L´Esperance fue el primero en reportar uso clínico de un láser Argón en 1968 en Oftalmología. En 1972 Strong y Jako reportaron el primer uso clínico en ORL. Keifhaber y otros documentaron el primer uso clínico de Nd:YAG en 1977 en cirugía gastrointestinal. La primera aplicación en odontología fue el tratamiento quirúrgico de tumores en cavidad oral.
Los primeros láser comercializados para uso intraoral fueron los de CO2. En 1990 la FDA autorizó el láser de Nd:YAG para cirugía oral de tejidos blandos, en 1991 se autorizó para curado de materiales compuestos; en 1995 para blanqueamiento dental, en 1997 para desbridamiento surcular y para remoción de caries y preparación de cavidades, en 1998 para eliminación de la pulpa coronal y en 1999 para la ablación selectiva de caries del esmalte.

Los láser se han utilizado en odontología general por muchos años. Los avances recientes en tecnología han hecho posible que sean utilizados en consultorios. Algunos son similares o idénticos en diseño a los que han sido utilizados con éxito por más de 25 años en salas de cirugía en hospitales en todo el mundo en áreas de oftalmología, neurocirugía, otorrino y dermatología.

LONGITUDES DE ONDA

Para la física de los láser es fundamental entender las características de las longitudes de onda, las cuales tienen una reacción precisa y específica cuando entran en contacto con los tejidos dentales. Diferentes longitudes de onda se absorben a diferentes ratas. Algunas pueden dar mayor precisión y seguridad, minimizando el riesgo potencial de daño colateral al tejido vecino, lo que puede ocurrir con el equipo dental tradicional, puesto que requiere un mayor poder (calentamiento) para realizar trabajos similares.

Las longitudes de onda se expresan en nanómetros (nm) las cuales varían desde 488nm a 10600 para los equipos utilizados en odontología.
1 nanómetro = 100 micras = 10-9 metros

SISTEMAS DE APLICACIÓN DEL HAZ

Existen dos sistemas de liberación llamados de contacto y de no contacto. El primer sistema termina en un cable de fibra óptica de vidrio flexible y se utiliza generalmente en contacto con el tejido. El segundo utiliza un tubo hueco flexible donde la energía se refleja y sale por un aplicador que está en el extremo, de forma que el haz barre el tejido sin tocarlo directamente.

El láser puede emitir la energía lumínica de tres modos diferentes. El primero en la onda continua, donde el operador pisa un pedal y se emite continuamente un haz con un nivel de energía determinado, mientras está activado. El segundo se denomina modo de pulsos conmutados y se caracteriza por la presencia de una alternancia periódica de la energía, que se activa y desactiva durante muy poca cantidad de tiempo. El tercer modo llamado modo pulsado asincrónico emite energía láser máxima durante un período extremadamente corto, seguido de un intervalo relativamente prolongado de desactivación. Estos modos de emisión también se han llamado emisión continua, pulsada o combinada. Se recomienda el uso del modo pulsado.

Las unidades de energía utilizadas en los equipos estan dadas en Joules o en Watts.

Para la emisión del rayo el electrón del átomo es estimulado, por lo cual se excita y se localiza en una órbita externa, al regresar desprende dos fotones que son paralelos y van con igual frecuencia y longitud conformando una emisión estimulada.

Los electrones deben ser paralelos de modo que vayan uno al lado del otro, coherentes para que vayan en igual dirección y monocromáticos o sea de igual longitud de onda en el espectro electromagnético

En el espectro electromagnético el color y el tipo de electromagnetismo se producen dependiendo de la longitud de onda de los fotones. Por ejemplo se produce la luz visible de 400 a 700 nm. De los 7 colores del arco iris el verde y el amarillo son los que más se ven y están el centro del espectro. Los rayos más pequeños estan ubicados al lado izquierdo, tienen la característica de penetrar los tejidos y se acumulan en los mismos. El ejemplo son los rayos ultravioleta, que pueden producir degeneración celular. Al lado derecho están los infrarrojos que son de longitud de onda más amplia y no pueden ser absorbidos por los tejidos, pero los cortan sirviendo como bisturí.

El rayo láser tiene la característica de tener un haz coherente, monocromático y colimado.

Terminología

Itrio: Metal que forma un polvo brillante y negruzco
Aluminio: Metal de color y brillo parecidos a los de la plata, sumamente sonoro, tenaz como el hierro, ligero como el vidrio y poco menos fusible que el cinc; se extrae de la alúmina y tiene aplicaciones en la industria.
Granate: Piedra fina compuesta de silicato doble de alúmina y de hierro u otros óxidos metálicos. Su color varía desde el de los granos de granada al rojo, verde, amarillo, violáceo y anaranjado.
Erbio: Metal muy raro que unido al itrio y terbio se ha encontrado en algunos minerales de suecia.
Neodimio: Metal del grupo de las tierras raras cuyas sales son de color rosa.
Alúmina: Óxido de aluminio que se halla en la naturaleza a veces puro y cristalizado, y por lo común formando, en combinación con el sílice y otros cuerpos, los feldepastos y las arcillas.
Feldepasto: Sustancia mineral de color blanco, amarillento o rojizo, brillo resinoso o anacarado, poco menos dura que el cuarzo, y que forma parte principal de muchas rocas, como la ostosa, la albita, etc. Es un silicato de alúmina con potosa, sosa o cal y cantidades pequeñas de magnesia y oxidos de hierro.

TIPOS DE LASER ODONTOLÓGICO

Los más utilizados en procedimientos clínicos son el Argón, Erbio (Er:YAG), Neodimio (Nd:YAG), CO2 y Diodo. El medio activo es el que le da el nombre. Los de Argón y CO2 utilizan gas como medio activo, los demás son semiconductores en estado sólido elaborados con metales como galio, aluminio y arsénico o varillas de cristal granate elaborados generalmente a partir de itrio y aluminio, a los que se añaden los elementos cromo, neodimio, holmio o erbio.

LASER DE CURADO DE ARGON – 488nm

El láser de Argón produce una longitud de onda de 488nm la cual es de color azul y otra de 514 nm que es azul verdosa. La primera es la longitud de onda para polimerización de resinas compuestas, utilizada para el curado de alta intensidad; con lo cual se disminuye el tiempo de exposición de la resina.

La longitud de onda de 514 nm es altamente absorbida por las estructuras rojas, haciéndolo altamente efectivo para procedimientos de tejidos blandos. El corte de precisión se puede realizar a través de una amplia variedad de tamaños de fibras ( 100, 200, 300 y 600 micrones). El excelente control sobre la profundidad de penetración hace que este aparato sea muy útil en cirugía. La hemostasia asegura un campo operatorio seco sin necesidad de electro bisturí. Es uno de los sistemas más versátiles ya que puede ser utilizado para curado de alta intensidad, coagulación, manejo de procedimientos de tejidos blandos, trans iluminación y blanqueamiento. Algunos estudios demuestran mayor unión y fuerza tensil en la resina curada con láser al compararla con las resinas curadas con luz visible. También puede ser utilizado para materiales de impresión activados por luz, así como geles de blanqueamiento activados por luz.

Ambas longitudes de onda tienen poca absorción por los tejidos dentales duros y por agua, lo que les da gran ventaja para el uso sin daño dentario. Ambas longitudes de onda son útiles para detectar caries, ya que cuando se ilumina el diente, el área cariada parece de un color rojo anaranjado oscuro que la diferencia del tejido vecino

LASER CO2 (dióxido de carbono) 10600 nm

Es uno de los láser originales usados en odontología. Emite una longitud de onda de 10600 nm ó 10.6 micras. Debido a sus características de absorción, esta longitud de onda corta muy profundo y muy rápido, por lo cual se utiliza principalmente por cirujanos y periodoncistas. Solo se utiliza para corte de tejidos blandos y para remover estos cuando se requiere; es especialmente útil para remoción de tejido fibroso denso. Es el único que no tiene un sistema de entrega de fibra óptica. El sistema de entrega puede ser un brazo articulado o una guía de onda vacía. Este láser puede tener una curva de aprendizaje más larga porque es el único láser de tejido blando que se utiliza enfocando fuera de contacto. La pérdida de sensación táctil es una desventaja.

LASER DIODO 810 nm- 830 nm y 980 nm

Varias marcas producen láser Diodo de diferentes longitudes de onda con un rango de 810-830 nm. Estos aparatos son compactos, de diseño portátil y muy confiable debido a sus componentes de estado sólido. Los láser diodo son utilizados para procedimientos de tejidos blandos únicamente y la longitud de onda es bien absorbida por estructuras rojas dando buena hemostasia y corte efectivo de tejido. El corte es limpio y rápido, algunos diodos todavía dejan una capa de tejido quemado ya que tienen un efecto térmico significativo, cortando con una punta carbonizada.
Se ha desarrollado un láser diodo de 980 nm que tiene diferentes características de absorción por lo cual corta más ópticamente que térmicamente y no requiere carbonizar la punta. El resultado es el mismo corte rápido y limpio sin la capa de tejido quemado. Son similares a otros láser de Argón, pero la hemostasia no es tan rápida. Se absorben poco por la estructura dental y la cirugía de los tejidos blandos se puede hacer con seguridad. Se debe tener cuidado cuando se hace emisión continua por el rápido incremento térmico en el tejido blanco. La principal ventaja es que es un instrumento pequeño puesto que son unidades portátiles y compactas.

LASER Er: YAG (Erbio: Itrio Aluminio Granate) 2940 nm

La longitud de onda de 2940 nm representa el pico de absorción de energía lumínica en agua, haciendo que este sistema sea óptimo para remoción selectiva de caries y preparación de cavidades clase I a IV conservando la estructura dental sana, sin anestesia. A través del grabado del láser erbio se crea una superficie óptima de enlace puesto que crea la cavidad. Esta longitud de onda es la más segura disponible cuando se trabaja cerca de la pulpa y se mantiene un control preciso a través del ajuste de frecuencia y energía. No hay vibración y muy poco sonido. El corte es al extremo y los estudios muestran que no hay incremento en la temperatura de la pulpa con su uso. El láser erbio tiene características de absorción de agua 15 veces mayor que la del CO2 y 20.000 veces mayor que la del láser neodimio. También se utiliza para la remoción de cálculos subgingivales y de capas superficiales de cemento posiblemente infectado. En superficies radiculares comprometidas periodontalmente se puede presentar pérdida parcial de cemento, pero no fractura o efectos térmicos. El láser erbio parece tener un alto potencial bactericida contra bacterias periodontopáticas y cariogénicas. Hace poco se está utilizando el erbio de contacto, porque tradicionalmente su uso ha sido de no contacto.

LASER Nd: YAG (Neodimio: Itrio Aluminio Granate) 1064 nm

Es de tipo pulsado en su entrega. Un cristal cubierto con neodimio es la fibra óptica. Puede penetrar profundo en el tejido dental blando. Se utiliza para procedimientos quirúrgicos de tejidos blandos en corte y coagulación. Fue el primer láser designado exclusivamente para odontología y de más amplia distribución de mercado. Es absorbido 10.000 veces más que el láser Argón por el agua. Hay un poco de absorción de la energía de este láser por el tejido dental duro. Hay numerosas publicaciones mostrando su uso en el control de la enfermedad periodontal a través de desbridamiento surcular con láser. También tiene aplicación clínica vaporizando las lesiones cariosas pigmentadas sin remover el esmalte sano vecino. Hoy en día su aplicación clínica está cayendo en desuso debido al calor generado.

LASERES DE BAJO NIVEL ( Galio Aluminio Arsénico GaAlAr 830nm – 785 nm ).

Tienen una tecnología similar a la del láser Diodo. Actúan como un analgésico, estimulando el flujo sanguíneo e incrementando la actividad celular dando, antiinflamación, relajación muscular y mejor cicatrización tisular. Son manuales, portátiles, operados con baterías, entregan un diodo de longitud de onda de 830 nm y usan una de 4 puntas diferentes (esterilizables en autoclave) para uso intra y extraoral. La unidad viene en 50,100 y 200 mw. No son para uso quirúrgico, no coagulan ni cortan tejido blando.

Se han utilizado para reducir dolor (hipersensibilidad), acelerar el proceso de cicatrización, en medicina deportiva, pediatría, fisioterapia y manejo de dolor. Uno de estos es el P láser que ha sido efectivo en áreas de tratamiento pre y post quirúrgico en ORL. También se utiliza para manejo de problemas de ATM. Tiene muchos usos en odontología incluyendo mejora en la cicatrización post exondoncia y des – sensibilidad nerviosa post extracción. En muchos casos elimina la necesidad de anestesia antes de un detatraje. Como probador de endodoncia puede ayudar en la identificación de pulpitis. Se ha utilizado para el tratamiento de ulceras aftosas recurrentes así como la eliminación de la fiebre pre eruptiva.

Otro sistema es el Laserpath. Es un diodo de 785 nm que ofrece un funcionamiento similar, se ha aprobado su uso para la eliminación de dolor, ayuda a la cicatrización de tejido, mejora de la vascularización y estimulación del sistema inmune para reducir el edema y la hiperemia.

Helio-Neón. Produce la luz para señalador y sirve de guía al trabajar en tejidos blandos dando mejor visión y permitiendo ser mas preciso en el corte, es de baja potencia. Es un rayo de luz infrarroja (632 nm), el medio activo es gas He y Ne, la fuente de excitación es eléctrica. La acción es analgésica y terapéutica.

APLICACIONES

1. Dolor
En la mayoría de los casos el dolor es eliminado totalmente o reducido significativamente. Una de las ventajas significativas es la poca necesidad de anestesia. Al hacer la mayoría de los procedimientos, el láser mata las bacterias en la boca, elimina el sangrado coagulando y reduce el dolor en muchos procedimientos hasta el grado de no necesitar anestesia. Además se produce una cicatrización más rápida, lo que disminuye el disconfort.

2. Blanqueamiento
Cuando se inició la investigación en la tecnología láser el blanqueamiento fue uno se los resultados encontrados no esperados, considerado como seguro, rápido y conveniente. Además es uno de los procedimientos más lucrativos en odontología láser y da excelentes resultados minimizando el disconfort, el tiempo y el riesgo potencial de absorción de los otros procedimientos de blanqueamiento.

Se utiliza láser Argón de longitud de onda de 488 nm como fuente de energía para excitar las moléculas. El peróxido de hidrógeno al 35% que se utiliza quema el tejido blando por lo cual este debe estar muy bien aislado. El polvo utilizado para blanqueamiento está compuesto de silice y un fotoactivador, el cual se mezcla con el peróxido de hidrógeno. La sensibilidad es menos que la del peróxido de carbamida ya que está en contacto menos tiempo con el diente. Tiene más ventajas que otros instrumentos de calentamiento. Emite una longitud de onda corta con alta energía de fotones y carácter térmico altamente predecible, a diferencia de las lámparas de arco plasma, lámparas de halógeno y otras lámparas de calentamiento que emiten longitudes de onda infrarroja térmica invisibles y pueden crear respuestas pulpares desfavorables.

El láser Argón excita rápidamente la inestable y reactiva molécula de peróxido de hidrógeno. La energía es absorbida en todos los enlaces intra e intermoleculares y alcanza vibraciones inestables. La molécula de peróxido de hidrógeno llega a fragmentos iónicos diferentes y extremadamente reactivos que rápidamente se combinan con la estructura cromofílica de las moléculas orgánicas, alterándolas y produciendo cadenas químicas más simples. El resultado es una superficie dental visualmente más blanca.

Una mayor efectividad se basa en el hecho de que la máxima absorción de luz láser por los cristales coloreados de rojo en la pasta, ocurre por la entrega de longitud de onda precisa y específica.

Luego de definir la gama inicial, se aplica la pasta a los dientes, la cual se adhiere al material manchado de los dientes y se aplica el láser por 30 segundos por diente (dos pasadas por diente), puede ser necesario hacer varias sesiones, se logran de 2 a 3 tonos de aclaración. Como todo procedimiento de blanqueamiento, los resultados difieren de un paciente a otro, sin embargo las casas comerciales dicen que se puede aclarar de 4 a 8 gamas en una sola cita.

El blanqueamiento remueve las manchas comunes de alimentos y además es efectivo para manchas resistentes como las de la tetraciclina.

3. Fotocurado
El láser Argón de 488 nm de longitud de onda puede polimerizar muchas resinas compuestas. Benediceti y Séverin y otros son notables por las primeras investigaciones en el tema. El láser cura más rápido y profundo mejorando las características de resistencia y micro fractura. También se ha utilizado el láser para resinas de adhesión de los brackets de ortodoncia. Además se está experimentando con este para el retiro de los brakets.

El curado de argón del bonding dentinal ha mostrado mejor adhesión al compararlo con curado de luz visible convencional. En los sellantes mejora la adherencia a la superficie del esmalte y reduce significativamente la micro fractura. Los beneficios de este procedimiento se logran en menor tiempo de curado; se obtienen en ciclos de 10 segundos.

4. Endodoncia
a. Pruebas de vitalidad
El láser diodo semiconductor de 70 a 20 nm se ha utilizado como flujometría dopler, en la cual el haz láser se refleja en la pulpa. El principio de diagnóstico pulpar de vitalidad o no vitalidad se basa en los cambios en el flujo de glóbulos rojos en el tejido pulpar. Para evitar distorsión con el tejido gingival, es necesario realizarla con dique de goma. La reflexión del láser es fácil en los dientes anteriores donde el esmalte y la dentina son delgados, pero en los posteriores hay más dificultad. La ventaja es que permite un diagnóstico de vitalidad sin dolor, se utiliza en dientes inmaduros o traumatizados para pacientes muy sensibles al dolor.

b. Pruebas térmicas
Se ha utilizado en Nd:YAG láser para el establecer la respuesta pulpar al calor, en reemplazo del método de la gutapercha. El dolor producido por el pulso del láser se reporta como leve y tolerable.

c. Recubrimiento pulpar indirecto
Posterior al descubrimiento del cierre del los túbulos dentinales por la energía del rayo láser y su efecto sedante en los casos de pulpitis, se han desarrollado nuevos tratamientos, sobre todo en cavidades profundas e hipersensibles. Para prevenir daño en el tejido pulpar se utiliza tinta negra en la superficie dental y enfriamiento con spray de aire.

d. Recubrimiento pulpar directo
Las indicaciones para el recubrimiento pulpar directo son muy limitadas. El diámetro de la exposición debe ser de 2mm o menos y no debe haber infección pulpar. Se hace la irradiación una o dos veces luego de irrigar alternativamente con hiploclorito de sodio al 8% y con peroxido de hidrógeno. Se debe recubrir el sitio con hidroxido de calcio en pasta y sobre este un cemento del tipo de carboxilato. Se ha reportado un 89% de éxito debido a que se controla la hemorragia, desinfección, esterilización, carbonización y efecto de estimulación en las células pulpares. Se espera que haya muchos mas estudios en este campo en el futuro.

e. Esterilización o desinfección de conductos
El láser elimina fácilmente los micoorganísmos debido a las características de energía y longitud de onda. Sin embargo es difícil de lograr en el caso de conductos curvos y estrechos. Tooney y otros reportaron esterilización de 80 a 90%, sin embargo otros han reportado 60%.

5. Tratamiento de la hipersensibilidad
Se trata con láser Diodo la hipersensibilidad producida por abrasión dental, hipersensibilidad posterior a la preparación cavitaria o tallado protésico y la de la pulpitis parcial aguda. El mecanismo de reducción del dolor se debe a cambios locales alrededor de la dentina y terminales nerviosas así como cambios en la neurona pulpar central.

Luego de secar bien la dentina hipersensible, se coloca la punta del láser en contacto directo con la superficie dentaria, la cual es irradiada por un período de 30 segundos a 3 minutos. Si no se logra el efecto deseado, se puede repetir el procedimiento a los dos días. Se ha encontrado que luego de 4 meses el 73% de los casos presenta hipersensibilidad muy leve, 19% presentan dolor leve y 14% presentan muy poca reducción de la hipersensibilidad.

6. Curetaje láser
Es posible asistir el curetaje periodontal de tejido blando con láser, adicional al desbridamiento mecánico. Se trata de la remoción del epitelio inflamatorio de la bolsa, así como el tejido de granulación que típicamente retarda la cicatrización. El láser también vaporiza las toxinas bacterianas del tejido y debilita el cálculo subgingival de tal modo que puede ser removido más fácilmente. Estudios del curetaje periodontal asistido con láser indican una reducción significativa en el tamaño de la bolsa, hasta un 42%. (Finkbeiner, JCLM&S, 1995 volumen 13; 273-281).

El láser de Argón tiene un espectro de luz visible y permite incrementar la visibilidad dentro de la bolsa periodontal. El tamaño pequeño y la flexibilidad de la fibra óptica dan un acceso más fácil. La reducción de la bolsa es 2 a 3 veces más rápida que los procedimientos tradicionales. También se reduce el sangrado, el dolor postoperatorio y el tráuma. Además la regeneración y reinserción del tejido se inicia más rápido debido a la descontaminación bacteriana que produce retardo en la repoblación de bacterias patógenas.

COMPLICACIONES Y EFECTOS COLATERALES

La posibilidad de complicaciones y efectos indeseados es despreciable, por el uso del láser, cuando se siguen los principios quirúrgicos. Estas se relacionan con los altos niveles de energía térmica utilizados. Si se utiliza inadecuadamente el equipo se pueden producir quemaduras eléctricas y cortocircuitos.

1. Daño pulpar producido por el láser
Para evitar daño pulpar producido por el láser Argón es necesario producir irradiación por períodos cortos, manteniendo la punta a una distancia de 10 cm aproximadamente de la superficie dental, cuando se utiliza equipo de no contacto.
El Er:YAG láser puede desgastar tejido duro y blando bajo spray de agua. No se produce daño pulpar si se hace la preparación de la cavidad con irrigación copiosa de agua.
El láser Neodimio tiene un amplio rango de emisión de energía y se debe tener en cuenta el tiempo de exposición, el poder, la emisión continua o pulsátil, el tipo de punta y la distancia de esta con el diente. También es importante el grosor de esmalte y dentina del diente a irradiar. Se considera que 20 pulsaciones por 2 segundos no producen daño pulpar, este láser está cayendo en desuso debido al calor que produce.

2. Heridas térmicas
Todos los láser producen calor en los tejidos blanco con una vaporización instantánea, sin efecto a los tejidos vecinos. Una parte del calor es disipada como un chorro de plomo y el remanente es absorbido por los tejidos vecinos. Este tejido vecino normalmente debe absorber el calor sin una respuesta inflamatoria y contrarrestar el calor del sitio de la radiación por el sistema vascular. Este proceso se ha llamado necrosis zonal o térmica y se relaciona directamente con la cantidad de energía radiante que recibe el tejido. Un láser aplicado adecuadamente produce una banda muy estrecha de tejido vaporizado y permite una reparación temprana, similar a la producida por la incisión de bisturí y mejor que la producida por electrocoagulación.

Hendler y col. Revisaron las propiedades físicas y la respuesta biológica al Ho: YAG láser en artroscopia de ATM, encontrando efectos colaterales mínimos. En el estudio el láser Holmiun no alcanzó a producir calor a la articulación, el aumento intraarticular de temperatura generado fue de 10º F (1.2 a 22.6 ºF).

Ocurre sobre-exposición del sitio quirúrgico cuando se coloca la energía del láser al nivel máximo sobre la lesión que se va a tratar, obviamente se producirá una quemadura. Se generan temperaturas en el rango de 4000ºC. El resultado final es cicatrización retardada, dolor y edema.

3. Reflexión de la Energía Láser
Las superficies metálicas altamente pulidas y con curvaturas convexas en instrumentos y equipos no se recomiendan, cuando se utiliza láser, ya que este se puede reflejar produciendo energía dañina y no controlada. El instrumental debe tener superficies que sean oscuras o de textura rugosa. Si hay interferencia corporal externa en el curso del láser, se pueden producir quemaduras. Por esta razón es necesario tomar todas las precauciones que puedan evitar este accidente.

4. Potencial explosivo
Los materiales de un potencial explosivo, cuando se exponen a un calor de ignición no deben ser utilizados en la cirugía con láser, se incluye los agentes anestésicos de inhalación y la anestesia tópica en spray. Los gases rectales tienen un potencial explosivo y se deben controlar con preparación preoperatoria del paciente.

5. Heridas oculares
Las características térmicas y fotosensibles del láser pueden producir, dependiendo de la longitud de onda que se esté utilizando, quemadura de córnea o retina. El láser de dióxido de carbono, que tiene una mayor longitud de onda se absorbe por el agua, y este factor hace que todas las áreas del ojo sean de riesgo, especialmente la córnea. La energía del láser de dióxido de carbono produce quemaduras de córnea, ulceraciones y opacificación.

El daño ocular producido por el Nd:YAG y otros láser con longitud de onda corta, puede ocurrir típicamente en los tejidos pigmentados de la retina, por que las frecuencias menores de 2.5 nm pasan a través de la cornea y son absorbidas por el pigmento oscuro de la retina.

El uso de protección ocular específica es mandatorio al realizar procedimientos clínicos con láser, debe incluir los aspectos laterales para prevenir daño cuando se refleja la energía del láser. La protección ocular debe ser utilizada por todo el equipo y por el paciente.

El daño crónico a la retina puede darse luego de la exposición de los ojos a la luz ultravioleta que se produce por el ácido carbónico. El ácido carbónico se asocia a temperaturas extremadamente altas cuando se produce la carbonización, además se produce daño acumulativo a la retina como ocurre con los soldadores. Por lo tanto la protección debe incluir la de los rayos ultravioleta.

6. Vía de la anestesia general
El principal riesgo de la anestesia general es la presencia de energía láser como posible ignición del tubo en presencia de gases inflamables que pueden producir un efecto explosivo. Se ha disminuido el riesgo con la utilización de tubos endotraqueales resistentes al láser y de nitrógeno o helio en vez de oxido nitroso como agentes conductores del gas anestésico.

7. Toxicidad
El impacto del haz del láser en los tejidos produce un penacho de calor de agua sobrecalentado que contiene partículas de materia celular. La protección se controla con los sistema de evacuación ya que el humo es irritante del árbol pulmonar y lleva partículas de tejido y microorganismos. Se sugiere utilizar un sistema de evacuación a una distancia de 1 cm.

La mascarilla quirúrgica usual no filtra todas las partículas, tejidos y microorganismos, se recomienda el uso de mascarillas especiales que filtren partículas hasta de 0.01 micras.

8. Fibrosis cutánea hipertrófica
La cicatriz hipertrófica es el efecto dermatológico indeseable más común, debido al efecto térmico en el tejido vecino. A mayor profundidad de la necrosis del láser, mayor será la alteración del tejido vecino. La respuesta celular de reparación produce un crecimiento exuberante e irregular que resulta en fibrosis excesiva. La reducción del efecto térmico en el tejido vecino se puede lograr con una gasa mojada en solución salina que absorbe el calor. Si la penetración del láser es superficial a la fascia, la cicatriz del tejido y la fibrosis son despreciables.

9. Infección
Es poco frecuente ya que el láser actúa de por sí, como un medio de esterilización, sin embargo el potencial de infección posquirúrgica existe como en cualquier tipo de intervención.

SEGURIDAD DEL EQUIPO

En manos de un odontólogo entrenado son muy seguros los láser. Igual que cualquier equipo dental, el odontólogo debe hacer un entrenamiento mínimo. La primera medida de seguridad que se requiere durante el uso de láser es la protección ocular.

El láser puede minimizar el riesgo de daño al tejido vecino, basado en el control preciso y específico sobre el poder de salida, tiempo y tamaño. Es una herramienta segura, de aquí el éxito de los láser médicos en áreas extremadamente sensibles de neurocirugía y oftalmología.

La luz láser es mucho más eficiente que las fuentes de luz convencionales, puesto que es intensa y estrecha, con un haz comprimido en una sola longitud de onda. Las fuentes de luz tradicionales abarcan una luz continua que comprende todo el espectro incluyendo infrarrojo (calor) y ultravioleta. Ya que los láser son capaces de producir la longitud de onda exacta deseada, la misma energía puede ser entregada utilizado un láser con bajo poder en un corto período de tiempo, de aquí el poco calor y el menor daño potencial al tejido vecino.

Cuando se compara con electro cauterio y luz de alta velocidad de curado, los láser pueden dar un medio ambiente seguro para el paciente. Sin embargo los láser dentales son relativamente nuevos en la práctica clínica, ya que los láser médicos fueron introducidos en los años 60 y su seguridad está sustentada por muchos años de investigación cualificada con muchos artículos de referencia. La FDA ha aprobado muchas aplicaciones dentales diferentes de láser de tejidos duros y blandos, incluyendo el uso en adultos y niños, como se mencionó

Estudios científicos

1. Periodontal treatment with an Er:YAG Lasser compared to scaling and root planing. A controlled clinical study. F. Schwarz, A. Sculean, T. Georg y E. Reich. J. Periodontol. March. 2001 vol 72 número 3. Universidad de Saarland Hamburgo Alemania.

Se trató 20 pacientes de 28 a 79 años (promedio 54) con destrucción periodontal moderada a avanzada que no hubieran recibido tratamiento en los últimos 12 meses, sin compromiso sistémico, que no estuvieran en embarazo y que no hubieran recibido tratamiento con antibióticos en los últimos 6 meses.
Se incluyeron pares de dientes 34 maxilares y 21 mandibulares, que fueran contralaterales y uni o multiradiculares, con gingivitis y sangrado al sondaje, cálculos subgingivales y bolsas mayores o iguales a 4 mm.
En cada par de dientes a uno se le realizó curetaje y alisado radicular manual y al otro con laser Er:YAG con pieza de mano y un nivel de energía de 160 mJ por pulso y una rata de repetición de 10 Hz con irrigación de agua, por el mismo operador y con anestesia local. Previo al tratamiento se les colocó en un programa de higiene oral por un mes.
Se hicieron controles a los 3 y 6 meses evaluando parámetros clínicos como: índice de placa, índice gingival, profundidad de bolsa, resección gingival y nivel clínico de adherencia. Además se tomó una muestra microbiológica para observación directa en microscopio de campo oscuro.

Resultados
El índice de placa fue muy reducido en ambos grupos, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las superficies tratadas por ambos métodos. El índice gingival fue muy reducido en ambos grupos.
Hubo una mejoría gradual en el sangrado gingival con 17% en el grupo de láser y 22% en la técnica manual a los 3 meses. A los 6 meses presentaron el grupo láser 13% y el manual 23%. Ambas diferencias estadísticamente significativas. En cuando a la profundidad del surco también hubo diferencias estadísticamente significativas a los 3 y 6 meses, lo mismo que en la resección gingival y en el nivel de adherencia clínica. Las bolsas mas profundas presentaron los mejores cambios.
En cuanto a la presencia de microorganismos se presentó reducción de los mismos en ambos grupos sin diferencias estadísticamente significativas.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Catone, Guy A. y Charles C. Alling III. Laser applications in oral and maxillofacial surgery. PhiladelphiaW.B. Saunders co. 1997

3. Convissar, Robert A. The dental Clinics of North America. Vol. 44 Nº. 4 Octubre 2000

4. Sociedad Antioqueña de Odontología Estética. El láser en la odontología (I). Fascículo coleccionable Nº 9 Comité académico. Mayo 2002.

5. Ovadía David. Taller de láser en Odontología. Colsubsidio Bogotá 21Junio 2002 .

6. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. Editorial Espasa-Calpe S.A. Rios Rosas, 26, Madrid. 1970.

7. nautilus.fis.uc.pt/wwwfi/Weilcome.html. Recursos para o ensino da fisica. Hipertextos em Física, Espectro electromagnético.

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