Toxina botulínica en Odontología

Toxina Botulínica en Odontología

Revisión de la literatura

Por: Dr. Pablo Emilio Correa

Cirujano Maxilofacial

HISTORIA

La toxina botulínica ha existido por siglos, sin embargo sus efectos benéficos solo se han considerado en época reciente. La bacteria bacillus botulinum fue identificada por primera vez en 1895 por Emile Pierre Van Ermengem, de Ellezelles, Bélgica. Posteriormente fue llamado Clostridiun Botulinum que fue el precursor de la toxina botulínica tipo A, utilizada hoy en día.

En 1920 Herman Sommer en la Universidad de California, San Francisco aisló y purificó el compuesto como un precipitado ácido estable, el cual fue la base material para futuros estudios. Se cree que esta fue la primera toxina botulínica tipo A.

En 1946 Edward J. Schantz y col. Purificaron la toxina boutínica tipo A en su forma cristalina. Por primera vez los investigadores tenían un material de base para el estudio de la toxina botulínica tipo A con gran detalle. Edward J. Schantz, bioquímico, nació en 1909 en Wisconsin, donde falleció el 28 de abril de 2005.

En 1950 Vernon Brooks descubrió que la toxina botulínica tipo A cuando se inyectaba en un músculo hiperactivo, bloqueaba la liberación de acetil colina de las terminales nerviosas motoras, induciendo así una parálisis del músculo inyectado.  Acá se encendió la chispa por el interés de la neurotoxina botulínica como un agente terapéutico significativo.

En los años 60 y 70 Alan B. Scott de Smith-Kettlewell Eye Research Foundation probaron la toxina botulínica tipo A en micos y  pudieron determinar que la droga podría ser efectiva en el manejo del estrabismo. A partir de entonces se inició el estudio de la aplicación en humanos. Scott formó su propia compañía Oculinum, Inc. Para la comercialización del medicamento y en 1978 obtuvo permiso de la FDA para probar la toxina en humanos voluntarios.

En 1988 Wang Yinchum de China, como líder del equipo de investigación de Lanzou, recibió cepas originales purificadas en la Universidad de Wisconsin Estados Unidos. Después de extensos estudios, desarrolló la toxina, en forma cristalina con un alto grado de potencia, pureza y estabilidad.

En 1988 Allergan compró los derechos de distribución de la toxina botulínica tipo A, oculinum, y se responsabilizó de llevar a cabo ensayos clínicos del medicamento para demostrar la efectividad en otras indicaciones, incluyendo la distonía cervical.

En 1989 Oculinum recibió aprobación de la FDA para la venta en Estados Unidos como tratamiento del estrabismo y el blefaroespasmo asociado con distonía.  Poco tiempo después Allergan recibió aprobación para el cambio de nombre del producto a Botox.

En 1993 el Ministerio de Salud de la China (MSCH) otorgó licencia piloto de producción.

En 2000 la FDA aprobó el Botox para el tratamiento de distonía cervical en adultos para disminuír la severidad de la posición anormal de cabeza y el dolor de cuello asociado con esta enfermedad.

2002 el Botox es aprobado por la FDA para usarse en el tratamiento de las arrugas glabelares o las líneas del entrecejo, moderadas o severas, en hombres o mujeres adultos de 18 a 65 años.
2004 fue aprobado Botox como tratamiento para la hiperhidrosis axilar severa primaria cuando no responde adecuadamente a los agentes tópicos.

ORIGEN

En 1895, 34 miembros de un club en Bélgica sufrieron de espasmos musculares, con características de parálisis neurotóxica, después de ingerir jamón. El Dr. Van Ermengem aisló la toxina botulínica de los pacientes y de la comida; desde entonces la enfermedad se llamó botulismo.

El Clostridium botulinum, bacteria anaeróbica gram-positiva, produce la toxina botulínica, considerada como la toxina biológica más potente conocida hasta ahora. Es una neurotoxina, que engloba 8 sustancias biológica y antigénicamnente diferentes (A, B, C1, C2, D, E, F y G); sin embrago tienen tres características comunes: a) Origen bacteriano, b) similares pesos moleculares y c) capacidad de bloqueo de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinérgicas.¹ La toxina del tipo A, es la más usada en la investigación y manejo de patologías, por ser la más grande, estable, fácil de preparar y poder ser guardada a baja temperatura por largos periodos; es la más potente y está disponible comercialmente. La del tipo B está siendo estudiada más recientemente, mientras que la del tipo F presenta problema por su corta acción. Ambos tipos se estudian para ser utilizados en los pacientes que desarrollan anticuerpos frente al tipo A.

Cuando se aísla la neurotoxina de los cultivos bacterianos del Clostridium Botulínico, se encuentra generalmente asociada a macromoléculas no tóxicas, como proteínas o ácidos nucléicos. El papel de estas macromoléculas asociadas no covalentemente con la neurotoxina está por dilucidar.¹

CARACTERÍSTICAS

La neurotoxina tiene un peso molecular de 150 kD– kilodaltons-.  La cadena simple polipeptídica de la toxina progenitora, una vez sintetizada, tiene poca potencia como bloqueante neuromuscular.  La activación neurotóxica requiere una modificación en la estructura proteica terciaria.  La cadena se escinde por la acción de enzimas proteolíticas para originar la toxina bicatenaria, que es la biológicamente activa.¹

La toxina activada está compuesta por dos subunidades vinculadas por un puente de bisulfuro; subunidad H: (Pesada) 85-105 Kda y subunidad L: (Liviana) de 50-59 Kda, esta última asociada a un átomo de cinc.¹

La actividad biológica (toxicidad) de la toxina, al igual que sucede con cualquier otra proteína biológica activa, se desarrolla gracias a la estructura espacial o conformación de la molécula neurotóxica. La estabilización de la toxina durante períodos prolongados requiere la presencia de otra proteína, tal como la gelatina o la albúmina.

MECANÍSMO DE ACCIÓN

La extrema potencia para producir parálisis neuromuscular se debe al bloqueo selectivo de acetilcolina en las terminaciones nerviosas periféricas.  La acción de las toxinas no está mediada únicamente a la membrana presináptica.  Actúa sobre la liberación de acetilcolina por la unión irreversible de la proteína c-terminal de la cadena H a receptores encontrados únicamente en las membranas de cadena presináptica.  La unión del ligando al receptor conlleva la endocitosis de la toxina hacia el citoplasma neuronal; el complejo toxina-receptor es encapsulado en endosomas que migran hacia el citosol.¹

El puente de bisulfuro debe estar intacto para la internalización de la toxina, donde al entrar es inactivado; la porción n-terminal de la cadena H promueve la translocación de la cadena ligera a través de la membrana endosómica, con la consiguiente liberación al citoplasma neuronal.  El contenido del endosoma es acidificado activamente por una bomba de protones situada en su membrana.  El PH bajo altera la estructura de la toxina y externaliza los dominios hidrofóbicos de la cadena H.¹

La liberación de acetilcolina se inhibe cuando la endopeptidasa produce la inactivación de una o más proteínas neuronales involucradas en la exocitosis, ya sea a nivel del transporte, la unión o la fusión vehicular.¹

La toxina botulínica produce un bloqueo selectivo de las terminaciones periféricas colinérgicas en la unión neuromuscular, como consecuencia del cual se produce debilidad y atrofia en el músculo donde se ha aplicado;  no produce la muerte de la motoneurona, sino un bloqueo temporal y reversible de la neurotransmisión.  Provoca así mismo disfunción autonómica por bloqueo simpático y parasimpático de las células ganglionares y solo parasimpático de las postganglionares.¹

 El efecto de debilidad muscular se comienza a observar clínicamente entre 2 y 4 días luego de aplicada, obteniéndose una debilidad máxima entre 7 y 10 días. Después de unos 28 días se empiezan a formar nuevas terminaciones nerviosas desmielinizadas, que hacen que la actividad vuelva a la unión neuromuscular tres meses después de aplicada la toxina. Todo parece indicar que no se forman nuevas uniones neuromusculares sino que se regenera la proteína SNAP 25 en la unión preexistente, restableciéndose así la conexión.

USO CLÍNICO

Cada ampolla contiene 100 U ó 50 U de toxina, 5 mg de gelatina, 25 mg de dextrán y 25 mg de sacarosa. El polvo liofilizado de toxina botulínica tipo A, se diluye en solución salina antes de su uso. La toxina se administra directamente en el sitio de acción deseado y no se espera que esté presente en el torrente sanguíneo, a niveles detectables, luego de la inyección de la dosis recomendada.

Para el uso práctico clínico, cada envase contiene 100 U de toxina en forma liofilizada. Para lograr la concentración deseada, se agrega solución salina estéril sin preservativos. Para estrabismo y nistagmos se agregan 10 ml para lograr una concentración de 5 U en 0.05 ml.

Es mejor utilizar la toxina el mismo día que se diluye, ya que 12 horas más tarde pierde 43.9% de toxicidad, los fabricantes recomiendan que se use dentro de las 4 horas siguientes, pero no hay significativa pérdida de actividad si se usa hasta 6 horas después de reconstituida. Si se recongela la toxina diluida que no se utilizó, se pierde un 70% de toxicidad en 1 a 2 semanas. Sin embargo, los informes clínicos no coinciden en esto y algunos médicos mantienen refrigerada la toxina sobrante hasta por un mes. La toxina no contiene preservativo por lo cual se podría producir contaminación bacteriana.

En los últimos 15 años, el Botox de Allegan ha sido aprobado en más de 75 países para 20 indicaciones diferentes relacionadas con desórdenes neurológicos. BOTOX/VISTABEL está aprobado en más de 40 países para uso cosmético.

Lantox es una toxina botulínica tipo A, producida por el Instituto de Productos Biológicos Lanzhou (LIBP), China.

Dysport es producido por Ipsen en Francia y obtuvo la aprobación de la FDA para su uso en USA en septiembre de 2008. Se utiliza en el Reino Unido desde 1991, tiene autorización en más de 70 países y se ha aplicado en más de 2 millones de pacientes. En Latinoamérica la comercializa la firma suiza Galderma.

 TÉCNICA DE PREPARACIÓN (dilución en 2 cc)

Cada frasco tiene 100 u. para diluir en 1, 2 o 4 cc. de solución salina sin preservativos.

Secuencia:

· Retirar el Tapón del vial.

· Cargar jeringa (insulina de 1 ml. o 1 c.c.) entera con solución salina.

· Clavar jeringa en el vial sin tocar el émbolo, ya que este baja solo por el vacío del vial.

· Repetir la acción con otra jeringa cargada con 1 c.c. de solución salina.

· No agitar

· Sin mover demasiado el vial, hacer que la solución salina también llegue al tapón.

· Cambiar la aguja para inyectar al paciente.

· El vial preparado debe guardarse en la nevera hasta por 6 horas.

· El vial sin preparar también debe ser guardado en la nevera.

· Si la dilución se hace en 2 c.c. entonces 1 jeringa de 1 c.c. 50 u., 0,1 ml. 5 u.

Dilución en 1 c.c.

1 c.c. = 100 unidades

0,1 c.c. = 10 unidades

Dilución en 2 c.c.

1 c.c. = 50 unidades

0,1 c.c.= 5 unidades

Indicaciones para el paciente:

· Realizar 10 contracciones seguidas del músculo que ha sido inyectado.

· Mantenerse en posición erguida durante las 4 horas siguientes al tratamiento.

· No frotar la zona tratada.

APLICACIÓN

Se aplica la toxina de manera no quirúrgica mediante inyección en el músculo, con una jeringa de insulina. El dolor es mínimo debido a la aguja y la dosis pequeña. La duración del tratamiento depende del sitio y el número de puntos de inyección. Usualmente es un procedimiento corto de aproximadamente 15 minutos. La piel del área a tratar debe estar libre de infección y se debe realizar una cuidadosa limpieza. En muchos casos se aplica bajo control con electromiografía. Se puede colocar en pacientes especiales, bajo anestesia general; en glándulas salivales se puede guiar su aplicación con ecografía y colocar antes anestésicos tópicos. Se recomienda precaución, para no colocarla dentro de un vaso sanguíneo. La concentración a usar varía de acuerdo a la patología a tratar.

USO EN BRUXISMO

No se ha encontrado consenso acerca de la etiología del bruxismo, por lo tanto, se considera una patología de origen multifactorial en la cual influirán factores locales oclusales, psicológicos, tensionales, neurológicos y alteraciones del sueño;  el grado de importancia de los diferentes factores varía con el tiempo y de un individuo a otro.  No todos los individuos responden de igual manera a un mismo agente, el nivel de tolerancia está determinado por diferentes factores locales, sistémicos y psicológicos.  Cuando una injuria supera la tolerancia fisiológica, el sistema comienza a mostrar trastornos, iniciándose una alteración hística, es decir, se vence el nivel de tolerancia estructural, la cual está influenciada por factores anatómicos, traumáticos previos y condiciones hísticas locales.  El estrés emocional puede influir en la función masticatoria, principalmente en los músculos masticatorios y especialmente a nivel del músculo masetero. Los centros emocionales del cerebro pueden tener implicación en la función muscular.  El estrés se considera como una forma de energía, que se libera mediante dos mecanismos; mediante liberación externa: gritar, llorar, insultar, lanzar objetos, etc. o mediante liberación interna: trastornos psicofisiológicos y otros como úlcera gástrica, colitis, asma, cefaleas, aumento de espasmos musculares de cabeza y cuello y Bruxismo.^2,3,4

Los pacientes bruxómanos se dividen básicamente dos tipos: los de apretamiento y los de frotamiento.  Los bruxómanos de apretamiento producen contracción muscular isotónica en una posición oclusal determinada; los bruxómanos de frotamiento friccionan los dientes, por lo tanto produce contracción y relajación de los músculos de manera alternada; en cuanto al tiempo que el que bruxan se dividen en diurnos y nocturnos; ambos pueden ser de apretamiento o de frotamiento; existen también quienes son bruxómanos diurnos y nocturnos.^2,3

El mecanismo del Bruxismo actúa de manera inconsciente debido a que el sistema de protección, sea este propioceptivo, de vigilancia del dolor, o el de control neuromuscular, se encuentra aletargado, apaciguado o simplemente no funciona.^2,3,4

Para el tratamiento del bruxismo es importante identificar el factor etiológico principal, hacia el cual se debe enfocar la terapia inicial. Si existen desarreglos o desarmonías oclusales, deben ser corregidas; además, puede existir hiperactividad muscular que se debe tratar con analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares, o con terapia física de frío y calor intercalados; también se puede estabilizar la musculatura, la oclusión y la articulación temporomandibular mediante una placa neuromiorrelajante.  Algunas terapias alternas como hipnosis, relajación y acupuntura también han sido utilizadas.⁴

Como consecuencia del bruxismo se presenta un fracaso en los mecanismos de adaptación del organismo para soportar adecuadamente los estímulos y factores de tensión a los que está sujeto y que conducen a una alteración funcional de una área del sistema estomatognático.  Existe una asociación de factores múltiples como predisponentes del bruxismo que pueden dar lugar a desgastes dentarios y una nueva postura muscular, que acompañada de cambios neuroquímicos, tienen repercusión en el sistema nervioso central.  Al desarrollarse el bruxismo, los pacientes asumen diferentes patrones inconscientes de organización muscular y esquelética.

Se ha reportado el botox para el tratamiento de desórdenes de la articulación temporomandibular, obteniendo mejoría en la sintomatología estadísticamente significativa.¹²

La toxina botulínica tipo A se ha utilizado como manejo conservador de la hipertrofia de músculos maseteros, encontrando a esta toxina segura y una alternativa para su manejo.¹³  Mandel y Tharakan reportaron la utilización de la toxina botulínica A para el manejo de hipertrofia unilateral de maseteros, con buenos resultados.¹⁴

Para el manejo del bruxismo Tan y Jankovich¹⁵ utilizaron la toxina botulínica tipo A en 18 pacientes con bruxismo severo a quienes el manejo médico y dental recibido anteriormente, no ofrecieron resultados satisfactorios.  Concluyeron que el botox era un tratamiento seguro y efectivo en personal entrenado para bruxómanos severos, especialmente en aquellos pacientes que presentaban asociación a desórdenes de movimiento.

Pidcock et al¹⁶, reportaron el uso de toxina botulínica A para tratar bruxismo severo postraumático, obteniendo la supresión del bruxismo 4 meses después de iniciado el tratamiento, en un niño menor de 7 años, quien sufrió un aumento agudo de la presión intracraneana.  Fross¹⁷ usó toxina en 18 pacientes con bruxismo crónico y mialgias masticatorias.  Encontró una reducción significativa en las mialgias masticatorias en pacientes bruxómanos.

Un estudio realizado por Niamtu¹⁸ muestra el resultado del tratamiento de pacientes con Botox en el complejo maxilofacial, tratando 1085 pacientes; concluye que el tratamiento es efectivo en pacientes que requieren una parálisis temporal de las líneas de expresión facial.  Además, en 47 pacientes con desordenes temporomandibulares se obtuvo una mejoría en un 79% en los síntomas.

Los estudios reportados en la literatura, muestran resultados satisfactorios para pacientes con bruxismo, utilizando toxina botulínica tipo A, ofreciendo seguridad y efectividad en manos entrenadas, con mínimos efectos adversos, siendo un tratamiento conservador.  Sin embargo poco uso se ha dado a la toxina para el manejo de bruxismo en el medio colombiano.

OTROS USOS

El botox se ha empleado en el manejo  de diversas patologías como son estrabismo⁶, distonías⁷, problemas neurológicos⁸, digestivos⁹, urológicos¹⁰ y estéticos.¹¹  Se ha utilizado por más de 15 años para tratar cerca de un millón de pacientes en todo el mundo y está aprobado por el ministerio de salud de 70 países. La primera distonía tratada fue el blefaroespasmo; posteriormente se usó para muchas otras, que incluyen la distonía cervical, la oromandibular, la laríngea y la distonía de la mano. También está indicada en el espasmo hemifacial, algunos temblores y condiciones de rigidez o espasticidad, secuelas de trastornos neurológicos mayores, mioclonía del paladar, así como en condiciones caracterizadas por aumento de secreciones, tales como hiperhidrosis y sialorrea. Se usa ampliamente en el manejo de arrugas faciales.

DISTONÍA OROMANDIBULAR

Se caracteriza por la contracción distónica de los músculos masticatorios, así como de otros músculos de la lengua, faringe y tercio inferior de la cara. La boca puede permanecer en espasmo, estando cerrada o abierta, con la mandíbula generalmente lateralizada; puede producir dolor, además de deformidad estética y trastorno de la fonación y deglución. El mejor tratamiento es la inyección de toxina botulínica en los músculos masetero y temporal. Si la mandíbula está lateralizada, con frecuencia es importante inyectar el pterigoideo externo y el digástrico.

El Dr. Luo Yumin(8), del Hospital Central de Xian en China, usó toxina botulínica tipo A de laboratorios Lanzhou (LANTOX), en el tratamiento de 17 pacientes con distonía oromandibular, de 3,7 años de evolución en promedio. Los pacientes habían recibido tratamiento con Carbamazepina, fenitoína, rivotril, diazepam, sin mejoría. De los 17 casos, 5 presentaban oclusión paroxística, 6 distonía paroxística dolorosa maseterina, 4 del tipo boca abierta, 2 del tipo movimiento parcial de la mandíbula, de acuerdo a la clasificación de Brin y Blazer. Los músculos infiltrados variaron según el tipo de distonía, y las dosis de acuerdo al peso del paciente y severidad de la contractura. Cada ampolla se diluyó en solución salina, hasta 2,5 U/0,1 ml. Cada masetero recibió de 15 a 30 U, en 3-4 puntos; cada músculo temporal 10-20 U, en 2-3 puntos; cada pterigoideo 10-15 U, en dos puntos; los genihiodeos y milohiodeos 5-15 U en 2-4 puntos y los genihoglosos o lengua 15-30 U, en 4 puntos.

DISTONÍA LARÍNGEA Y DISFONÍA ESPÁSTICA

Se manifiesta por disfonía inicialmente intermitente; más frecuente en mujeres; su diagnóstico es difícil. Una vez establecido con seguridad, el mejor tratamiento del que se dispone en la actualidad es la toxina botulínica. Se coloca generalmente por vía externa, con control electromiográfico; si el caso lo requiere se puede colocar por vía endolaríngea. Es útil, tanto en la variedad aductora como en la abductora. Se puede inyectar bilateralmente hasta 3,75 U, por lado. Por el sitio de aplicación tan pequeño, se debe usar una concentración alta (2,5 U /0,1 ml). También se puede infiltrar sólo la cuerda izquierda, con 15 a 30 unidades. La mejoría puede notarse a los dos días y puede durar hasta 12 semanas.

HIPERHIDROSIS Y SIALORREA

La hiperhidrosis es el aumento de la producción de sudor. Este puede ser generalizado o localizado. La forma localizada se presenta en las manos o pies, cara o axilas; esta forma tiene tendencia familiar. Es un incómodo síntoma, que interfiere con la vida social y laboral, y predispone a enfermedades por hongos. Una vez determinada el área afectada, se realizan inyecciones de toxina de 2 unidades, hasta completar 50 a 100 unidades en el área afectada (planta del pie, palma de la mano, axila).

La sialorrea se manifiesta por la salida de saliva al exterior; puede ser producida por un aumento real de la producción de saliva o por un trastorno deglutorio. El uso de toxina es muy útil para el paciente. Bajo control ecográfico se puede infiltrar con seguridad toxina en la glándula parótida y/o en las submaxilares. La dosis usual es de 10 unidades en la parótida y 5 unidades en las submaxilares.

ARRUGAS FACIALES

El uso de Lantox en el tratamiento de arrugas faciales, está altamente difundido. Es una de las indicaciones más importantes hoy día, pues con una intervención mínima y riesgos muy bajos se obtienen resultados estéticos notables. Se usa en las arrugas de la región correspondiente al músculo frontal, en la región lateral del orbicular de los párpados, en la región interciliar: músculos corrugador y procerus, región perinasal y en el platisma. Estas arrugas son llamadas de expresión, y aparecen por la interacción entre los músculos de la región y la piel que corresponde al área de cada músculo. Estas arrugas, al inicio aparecen sólo en movimientos de la expresión facial; con el tiempo se empiezan a notar aún en reposo. Con los años, la superficie de la piel se modifica, el tejido intercelular pierde sostén y aparecen las arrugas. La contracción de los músculos de la cara genera arrugas, que son perpendiculares a la dirección en que se contrae cada músculo; las más frecuentes son las de la región interciliar, que producen una expresión adusta y de enojo. La caída de la cola de las cejas y de las comisuras de los labios produce, a su vez, una expresión de tristeza. En la región lateral de los ojos aparecen las llamadas patas de gallo, que son interpretadas como el primer gran signo del envejecimiento de la cara. Todos estos cambios pueden ser tratados con Lantox.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas más frecuentemente reportadas son disfagia (19%), infección respiratoria superior (12%), dolor de cuello (11%) y cefalea (11%). Hay reportes de casos raros de disfagia lo suficientemente severa como para requerir la colocación de tubo gástrico. Las reacciones adversas ocurren dentro de la primera semana luego de la inyección del medicamento y generalmente son transitorias, aunque pueden durar algunos meses. En el sitio de inyección puede haber dolor y debilidad localizada. Puede haber debilidad de los músculos adyacentes por propagación del medicamento.

La toxina se debe administrar con precaución en presencia de otros desordenes renurológicos o si se está ingiriendo antibióticos aminoglicósidos u otros medicamentos que interfieran con las transmisión neuromuscular.

Se han descrito reacciones sistémicas, como debilidad, síndrome gripal, somnolencia, malestar general, hipotensión, parestesias e insomnio. Los Doctores Xiaofu Tang y Xinhua Wan publicaron, en el año 2000, un estudio que comparó la eficacia terapéutica y efectos a distancia de Lantox(7) contra la toxina botulínica de otro laboratorio (Allergan). Realizaron un estudio prospectivo de 4 años, con 785 pacientes, de los cuales 593 usaron Lantox. No encontraron diferencias en los efectos clínicos de las dos preparaciones, incluyendo latencia de respuesta, máximo beneficio y duración de la mejoría. Los autores concluyen que las dos preparaciones son seguras y efectivas, para los pacientes con distonía local y espasmo muscular.

EFECTOS DE LARGA DURACIÓN

El efecto de Lantox se mantiene usualmente por un período de entre 3 a 6 meses. Algunos médicos afirman que su efectividad dura hasta 10 meses. Los efectos de la toxina pueden evidenciarse una semana después de su aplicación. Lo mínimo que dura el tratamiento son cuatro meses.

ALMACENAMIENTO Y CADENA DE FRÍO

Lantox se debe conservar a temperaturas entre -5^oC y -20^oC. La solución reconstituida debe conservarse entre 4^oC y 8^oC, y debe ser usada en un término no mayor de 4 horas, después de reconstituida. Se define cadena de frío como el conjunto de procedimientos y actividades que garantizan la potencia de los medicamentos termolábiles entre -20ºC – 0ºC, durante su fabricación, almacenamiento, transporte y distribución, es decir, desde su fabricación hasta su aplicación al paciente.

DERMACARE S.A. garantiza la cadena de frío de Lantox, desde la planta de fabricación hasta su aplicación al paciente, a través de procedimientos y elementos de última tecnología en empaque.

Para la distribución de Lantox, hasta el consultorio del médico especialista, no se utiliza la tradicional nevera de icopor; en su reemplazo tiene un sistema de transporte constituido por cajas isotérmicas – acumuladores de frío, que aseguran un perfil térmico adecuado para el transporte de Lantox. El mantenimiento de la cadena de frío se evidencia en los testigos de temperatura que se adhieren al producto, garantizando perfiles térmicos por debajo de 0 ºC hasta por 96 horas para los despachos entre ciudades.

Guía de puntos de infiltración

BIBLIOGRAFÍA

1. López del Val LJ. Castro García A. Toxina Botulínica: Aplicaciones Terapéuticas. Parte I Cap. 1. Ed. Masson. Barcelona, España. 2002. Pp. 3-21.

2. Rodríguez MC. Hernández M. Calvo MH. Bernal G. Granados G.  Bruxismo. Guía Práctica Clínica Basada en la Evidencia. Instituti de los Seguros Sociales (ISS) y Asociación Colombiana de Facultades de Odontología (ACFO). 1998.

3. Ash M. Ramfjord S. Oclusión. Mcgraw Hill Interamericana. 4 edición. México. 1996. pp.144-5.

4. Okeson JP. Funadamentals of Oclusion and temporomandibular disorders.Mosby. 1985.

5. Kaplan AS. Assael LA. Temporomandibular Disorders: Diagnosis and Treatment. Ed. Sauders Company. !991. Pp 110,133-4.

6.  Armenia JB. Sigal Mb Abducens parálisis repaired with muscle trasposition and intraoperative and intraoperative botulinum toxin. Ann Ophthalmol 1987;19(11):416-22.

7. Tan E. Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oromandibular dystonia.  Neurology 1999; 53:2102-2107.

8. Crichton JU. Mackinnon M. White CP. The life expectancy of persons with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1995;37:567-76.

9. Cook IJ. Kahrilas PJ. AGA. Technical review on managment of oropharyngeal dysphagia.  Gastroenterology 1999;116:455-78.

10. Rudy D.C. Awad SA, Downie JW. External sphincter dyssynergia: an abnormal continence reflex. J Urol 1988;140:105-10.

11. Fagien S. Botox for the treatment of dynamic and hyperkinenc facial lines and furrows.  Adjuntive use in facial aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg Vol. 103. 1999;2:101-3.

12. Freund B. Schwartz M. Symington JM. The use of Botulinum toxin for the treatment of temporomandibular disordens:  preliminary finding. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57:916-20.

13. Ahuja AT. Ho WS. King WWK. Wong WK. Pang PCW. Hui AC.A prospective study of the effect of botulinum toxin A on masseteric muscle hypertrophy with ultrasonographic and electromyographic measurement. Br. J PlastSurg. 2001;54(3): 197-200.

14. Mandel L. Tharakan M.  Treatment of unilateral masseteric hypertrophy with botulinum toxin: case report. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57:1017-9.

15. Tan EK. Jankovic J. Treating severe bruxim with botulinum toxim. J Am Dent Assoc. 2000;131(2):211-16.

16. Pidcock FS. Wise JM. Christensen JR. Treatment of severe post-traumatic bruxism with botulinum toxin-A: case report. J Oral Maxillofac Surg. 2002;60:115-

17. Niamtu III J. Botulinum Toxim A: A review of 1085 Oral and Maxillofacial patients treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61(3):317-24.