TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAUMA DEL MAXILAR SUPERIOR Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS

 Por:  Doctor Pablo Emilio Correa E.

 ETIOLOGÍA

 Por su posición en el tercio medio de la cara, el maxilar superior está protegido por la mandíbula que es más prominente, los cigomáticos, los huesos nasales y el hueso frontal.  Por esta razón, las fracturas mandibulares y malares son más comunes que las del maxilar superior.

 Rowe y Killey  (1955)  dan una relación de 1 a 4; así como Converse y Kasanjian  (1959).

 La violencia interpersonal produce más fracturas mandibulares del complejo cigomático – maxilar y nasales; mientras que los accidentes automovilísticos son causa más frecuente de fracturas de maxilar superior.

 Neal y otros  (1978 J. Med. Assoc)  en 403 pacientes con heridas faciales reportaron que el 71% se asociaban con accidentes automovilísticos.

 Turvey T.  (1977 J. Oral surg.) en 593 pacientes con muchos tipos de fracturas faciales de tercio medio encontró:

 69% complejo cigomático – maxilar

32% nasales

21% tipo Lefort

9% arco cigomático

5% dento alveolares

4% fracturas Blou Out

 El 50% de éstas fueron por accidentes automovilísticos.

 Las fracturas maxilares causadas por violencia interpersonal típicamente son fracturas cerradas que comprometen uno o varios huesos faciales, pero con daño mínimo de tejidos blandos.

 Los accidentes por vehículos de motor producen una variedad amplia de lesiones.  La desaceleración rápida empuja la cara contra el choque o la cabrilla dando fracturas complejas con minutas que comprometen todo el tercio medio.  Los vidrios y metales astillados producen heridas avulsivas de tejidos blandos de la cara y cavidad oral, completando el cuadro para obstrucción aérea.-  En este tipo de accidentes también se presentan, por lo general, heridas en otras partes del cuerpo.

 Las heridas por arma de fuego del maxilar por lo general son el resultado de intentos de suicidio, violencia civil y militar, dando heridas avulsivas, penetrantes de lado a lado con pérdida de hueso y tejido blando.

 Las fracturas maxilares en general ocurren más frecuentemente en población joven;  con mayor incidencia en el grupo de 20 a 30 años;  tres veces más en hombre que en mujeres.  En niños menores de 12 años las fracturas maxilares son raras ya que éstos son más elásticos, menos neumatizados y más protegidos por la mandíbula y el hueso frontal.  Las causas más frecuentes son accidentes automovilísticos, caídas y abuso físico.  En ancianos las fracturas maxilares son menos frecuentes que en jóvenes y por lo general, son el resultado de caídas.  Se complican porque la mayoría de estos pacientes son edéntulos.

 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

 El maxilar superior y los huesos faciales asociados forman el tercio medio del esqueleto facial.  El límite inferior es el plano oclusal y el posterior es la unión esfenoetmoidal y el proceso pterigoides.  Los huesos que forman el tercio medio facial son:  nasal, lacrimal, cigomático, palatino y maxilar que son dobles y el vómer; etmoides y esfenoides son impares.

 El maxilar superior es el hueso principal que forma parte de la órbita, la cavidad nasal, los senos paranasales y el paladar duro.  Está formado por cuatro procesos frontal, cigomático, palatino y alveolar.  El cuerpo está socavado por el seno maxilar de aspecto piramidal con base en la pared nasal lateral y ápice hacia el cuerpo del cigoma.

 El tercio medio recibe innervación de la segunda rama del trigémino.  Los ramos a los dientes pasan a través de la pared externa del hueso.  El nervio infraorbitario pasa a través del canal infraorbitario, debajo del piso de la órbita, para innervar los tejidos blandos del párpado inferior, las mejillas, el aspecto lateral de la nariz y el labio superior.  La rama palatina innerva la mucosa palatina.  El nervio nasopalatino pasa anteriormente en la mucosa del septum bilateralmente y a través del foramen incisivo para innervar la mucosa palatina anterior.

 El esqueleto facial medio está hecho para resistir las fuerzas verticales de la masticación y se refuerza por seis pilares verticales, 3 a cada lado llamados canino, cogomático y pterigoideo, que transmiten las fuerzas verticales de los dientes y las distribuyen sobre un área amplia en la base del cráneo.  El pilar canino se origina de la eminencia canina del proceso alveolar, pasa superiormente reforzado el borde piriforme lateral y luego continúa a través el proceso frontal del maxilar al reborde supraorbital.

 El pilar cigomático se origina en la cresta cigomático alveolar y se extiende arriba hacia el cigoma donde se divide en dos ramas.  La anterior asciende a lo largo del reborde lateral de la órbita hacia la mitad lateral del reborde  surpraorbital y la posterior va a lo largo del arco cigomático hacia el hueso temporal.  El pilar pterigoideo está formado por el proceso pterigoides que está unido al maxilar por intermedio del hueso palatino.  Estos pilares luego son reforzados superiormente por los rebordes orbitarios superior e inferior, ya por los procesos alveolar y palatino.

 Las fuerzas traumáticas aplicadas al maxilar se distribuyen a la base del cráneo a través de estos pilares; son efectivos para resistir las fuerzas verticales, pero las fuerzas dirigidas perpendicularmente producen disyunciones del maxilar.

 CLASIFICACIÓN

 En 1901 René Le Fort, de París, reportó su experimento clásico produciendo fracturas del maxilar superior en una serie de cadáveres.  Al variar el grado y dirección de los golpes, Le Fort encontró que las fracturas se podían clasificar de acuerdo al nivel más alto de la fractura.

 Le Fort I – Fractura Horizontal o tipo Guéring

 Es el tipo de fractura más frecuente; empieza en el reborde piriforme lateral, va horizontalmente sobre los ápices de los dientes, pasa por debajo de la unión cigomático maxilar, cruza la unión pterigomaxilar y pasa a través de ambas láminas pterigoideas a nivel o por debajo de la fisura pterigomaxilar.  El septum nasal cartilaginoso se separa de la espina nasal anterior extendiéndose la fractura a través de la base del vómer.

 El desplazamiento del maxilar depende de la dirección del golpe.  Si es un golpe intenso sobre la cara, puede desplazar el maxilar superior hacia atrás.  En la fractura a bajo nivel no hay desplazamiento muscular.  Si el nivel es más alto , las inserciones del músculo pterigoideo están incluidos en el fragmento libre movido hacia atrás y abajo en la parte posterior, dando mordida abierta anterior.  Muchas fracturas no están desplazadas.  El maxilar desplazado será móvil, pero si el hueso está impactado no se mueve.  El diagnóstico se hace por la maloclusión.

 Le Fort II – Fractura Piramidal

 El patrón geométrico de los bordes de la fractura semeja una pirámide.  Empieza en la parte más débil del puente nasal debajo o a nivel de la sutura frontonasal y pasa bilateralmente a través del proceso frontal del maxilar, a través de los huesos lacrimales hasta la cresta anterior del canal nasolacrimal.  Se dirige abajo lateral y anteriormente a través del aspecto más anterior del piso de la órbita, cruza el reborde orbitario inferior a lo largo de la pared anterior cruzando la fisura pterigomaxilar y a través de la lamina pterigoidea.

 También se puede presentar fractura de la base del cráneo con compromiso de los nervios craneales, principalmente el Motor Ocular Externo y el Facial.  El signo de Battle es característico de las fracturas de la base del cráneo, se presenta 24 horas luego del trauma y consiste en equimosis en la línea de la arteria auricular posterior en el área mastoidea.

 Le Fort III – Fractura Transversa o Disyunción Craneofacial

 Se presenta separación completa de los huesos faciales de sus uniones craneales, ocurre a través del piso de las suturas cigomáticofrontal, frontomaxilar y frontonasal; a través del piso de las órbitas y del etmoides y del esfenoides con separación completa de todas las estructuras del esqueleto mediofacial.  El maxilar puede permanecer adherido a sus articulaciones nasal y cigomática, pero todo el tercio medio facial queda suelto del cráneo y suspendido solo por tejidos blandos.

 También se presenta combinaciones de los tres tipos de fracturas maxilares y los tres pueden estar en el mismo paciente ya sea unilateral o bilateralmente.

 Las fracturas que  parten sagitalmente l maxilar y el paladar son menos comunes, pero se pueden ver solas o en combinación con otras fracturas.

 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

 Los principios del cuidado de emergencia son:  establecer la vía aérea, controlar la hemorragia y tratar las heridas asociadas.

 1.      Establecer la vía aérea

 El primer paso en el manejo de la vía aérea es succionar la boca y la orofarínge con un succionador de alto volumen.  Se revisa la boca por si hay dientes avulsionados o partidos o aparatos protésicos desplazados, los cuales se retiran para prevenir aspiración.  Si la lengua está edematizada y bloque la vía aérea, se debe traccionar con una gaza para inspeccionar la orofaringe con coágulos y laceraciones en la base de la lengua.   Luego se debe succionar la cavidad nasal con una sonda delgada; si es necesario se puede colocar un tubo nasoendotraqueal, o en su defecto un tubo oroendotraqueal, previos a una traqueotomía.

 2.      Control de la Hemorragia

 Por lo general la hemorragia no es un problema con las fracturas de maxilar superior, generalmente el sangrado viene de la nariz y pasa a la cavidad por la nasofarínge.  El sangrado profuso proviene generalmente de las arterias palatina descendente o de la esfenopalatina que son ramas de la arteria maxilar superior.  El control se hace por medio de taponamiento nasal anterior y si es necesario se hace también el taponamiento posterior que se deja por 24 horas y posteriormente se retiran para prevenir infección.

 3.      Tratamiento de heridas asociadas

 Luego de controlar la vía aérea permeable y el sangrado, se determina si existen otras heridas o injurias que puedan comprometer la vida del paciente.  Por ejemplo, no se deben tomar estudios radiográficos externos de cráneo o de la cara a menos que se descarte compromiso de vértebras cervicales.  El cierre de laceraciones faciales se puede retrasar hasta por 24 horas  (Baker y Schultz 1975 clin. Plast. Surg)  y el tratamiento de fracturas faciales puede esperar hasta 7 a 10 días.

 Cuando la condición general del paciente lo permita, se pueden tomar impresiones de alginato si se requiere confeccionar férulas y con anestesia local se hace fijación intermaxilar temporal para darle mayor bienestar al paciente, controlar la hemorragia, disminuir la contaminación de fracturas compuestas y favorecer la cicatrización temprana de la mucosa.

 TRATAMIENTO DEFINITIVO

 Los objetivos del tratamiento de las fracturas maxilares son restablecer las funciones de la cavidad oral con los dientes en una oclusión normal y la corrección de la deformidad facial.

 La clave para reducir las fracturas maxilares es llevar los dientes a su oclusión previa.  Cuando el paciente es edéntulo, las prótesis o las férulas quirúrgicas determinarán la reducción y estabilización.

 No se puede aplicar un solo patrón o método de tratamiento a todos los pacientes ya que las injurias mediofaciales producen una formación amplia de patrones de fracturas.  Sin embargo los principios para el tratamiento de fracturas son:  Reducción de los fragmentos y estabilización o mantenimiento de los fragmentos en la posición inmovilizada.

 El método de tratamiento preferido es el más simple que satisfaga los principios de reducción de fracturas y que produzca los mejores resultados.

 CONSIDERACIONES PREVIAS

 Cuando se requiera confeccionar férula quirúrgica se debe tratar de tomar impresiones previas a la cirugía y si es posible, antes del cierre primario de las laceraciones.  En los casos en que haya hipometría bucal o trismus se puede tratar de hacer bajo anestesia local.  Si esto no es posible, se toman intraoperatoriamente.  Se secciona el modelo por el sitio de las fracturas y se unen determinando la oclusión previa, sobre la cual se construye la férula.

 Solo se deben retirar los dientes fracturados que no se puedan restaurar, los incluidos que se hayan desplazado al sitio de  fractura y los restos radiculares no restaurables.

 En el acto quirúrgico primero se debe inspeccionar la cavidad oral buscando dientes perdidos, prótesis, cuerpos extraños como fragmentos de vidrio o metal, avulsiones óseas y tejidos blandos lacerados.  Se lava la cavidad oral con solución salina o solución antiséptica.  No se usa agua oxigenada pues puede producir enfisema subcutáneo.  En general se deben mantener todos los tejidos lacerados a menos que sean obviamente no vitales.  Las heridas faciales se lavan pero su cierre se hace luego de completar los procedimientos intraorales.

 Si una laceración intraoral se va a usar para obtener acceso para una reducción abierta, su cierre se hace luego de la reducción de la fractura.  Las laceraciones gingivales y de la mucosa se cierran con sutura absorbible tres o cuatro ceros.  Las laceraciones linguales se cierran antes de la fijación intermaxilar.

 Cuando hay fractura dentoalveolar se va a usar férula, se reduce manualmente y se mide ésta hasta lograr ajuste adecuado.  Se retira, se pasan los alambres de fijación, se coloca y se fija.  Cuando se emplean arcos, se colocan flojos hasta que se logra la oclusión final.  También pueden estar partidos en el sitio de la fractura, para permitir manipulaciones menores.

 Reducción de la fractura maxilar

 En la fractura Le Fort I no desplazadas, se logra la reducción con simple fijación maxilo mandibular.   Cuando hay desplazamiento se hace la reducción por manipulación manual; se puede traccionar por medio de un alambre unido al arco superior en la zona anterior o dos en la zona bicúspide.

 Se puede ayudar por medio de elásticos traccionantes.  Las fracturas Le Fort II y III se reducen de igual manera o por medio de fórceps para traccionar.  Una vez hecha la maniobra, se confirma la reducción palpando la unión frontonasal y el reborde orbitario inferior.  En la Le Fort III también se palpa la unión frontomalar.

 Fijación esquelética y reducción abierta

 La fijación esquelética se hace a través de alambres de suspensión, osteosíntesis con alambres o con placas de minifragmentos.  Está indicada cuando la reducción cerrada de la fractura y la fijación maxilomandibular no logra reducir y estabilizar la fractura.

 Kuepper y Harrigan  (1977 J. Oral Surg. Vol 35)  en una revisión de tratamiento de 112 fracturas de maxilar superior reportaron éxito utilizando fijación intermaxilar sola en 100% de fracturas Le Fort I, 89% de Le Fort II y 83% de Le Fort III.  Los sitios utilizados para colocar suspensión con alambre, placas de comprensión o alambre de  osteosíntesis son:  Espina nasal anterior, reborde piriforme lateral, reborde orbitario inferior, soporte cigomático y unión frontomaxilar.

 En los casos en que no se puede hacer fijación maxilomandibular, por ejemplo en edéntulos con dentaduras o férulas no disponibles, está contraindicado el uso de alambres de suspensión.  Se utiliza alambres de osteosíntesis o placas óseas.

6 Comments

  • Dr. Marcos Di Pascua D’Angelo diciembre 24, 2009 7:18 am

    Hola, excelente el Blog. En el caso que sea una osteotomía Lefort I como cirugía Ortognática, que sucede con el Seno Maxilar y las sensibilidades dentarias? Saludos desde Uruguay

    • correap diciembre 24, 2009 9:27 am

      Doctor di Pascua: gracias por leer el blog y por sus comentarios. El seno maxilar cicatriza normalmente y se recupera completamente quedando con función adecuada. Con respecto a las sensibilidades dentarias, se recuperan también a largo plazo. Inicialmente el paciente relata que siente muy anestesiada el área de la cirugía, pero gradualmente se va recuperando y con el tiempo casi siempre vuelve totalmente a la normalidad. Son inusuales los caso donde queda alterada la sensibilidad. Muchas gracias.

  • Durley Jaramillo julio 22, 2010 7:35 pm

    Espero este bien doctor necesito imformacion de costos para una cirugia maxilofacial general con implantes en toda la boca en la ciudad de medellin si me puede informar gracias.

  • Del Rio Jorge Fernando mayo 27, 2012 9:32 am

    Hola, muy completo el informe. En caso de Le Fort II en pacientes pediátricos (entre 2 y 5 años) donde posee fractura a nivel de la cresta cigomatoalveolar con compromiso suborbitario y fractura a nivel de la eminencia canina y también en la apófisis palatina y arriba con la apófisis ascendente, donde a mi entender se le realizaría un tratamiento combinado(ortopedico-quirurgico) ¿donde pondría las mini placas para no afectar centros de crecimientos y cuanto tiempo las dejaría? desde ya agradezco su tiempo, y valoro infinitamente el espíritu de docencia que posee el blog.

    • correap mayo 31, 2012 8:38 pm

      Cordial saludo: yo veo dos opciones. Colocar placas absorbibles en la zona mas lateral y superior de la línea de fractura, donde se tenga buen soporte óseo. La segunda opción es colocar tutor externo que fije la placa sin afectar centros de crecimiento. De todos modos se trata de un trauma grande que de una manera u otra afectarán el crecimiento. Lo que se trataría es de disminuir el impacto.
      Muchas gracias

  • Gustavo Tamayo Loaiza mayo 10, 2013 12:38 pm

    Respetado Dr. Correa. Verdaderamente es muy interesante su publicación. Me alegra mucho de sus logros como académico y profesional. Espero verlo algún día.

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